鉄補充の対象となる CKD 患者と具体的な鉄補充方法
日本透析医学会が発表している腎性貧血治療ガイドラインでは16），貧血を伴い，絶対的鉄欠乏状態（血清フェリチン値 <50ng/mL）にある CKD 患者には，貧血治療薬に先行して鉄を補充することが推奨されている。
さらに，貧血治療薬を適正に使用しても目標 Hb 値が維持できない患者のうち，血清フェリチン値が 100ng/mL 未満かつ TSAT が 20% 未満の患者においては，鉄補充を考慮することも推奨されている。
これは貧血治療薬を使用する前に絶対的鉄欠乏を除外するとともに，貧血治療薬投与による造血系の鉄需要増加に伴う鉄欠乏を予防するために推奨されている。
よってガイドラインにも示されている通り， 鉄補充を受けていなくても貧血治療中の CKD 患者においては定期的（3 カ月に 1 度）な鉄評価が求められている。
近年発表された鉄欠乏と鉄補充に関連した WHOのガイドラインでは，一般的な成人では鉄欠乏を血清フェリチン値が 15ng/mL 未満と設定し，炎症を伴う可能性がある患者においては血清フェリチンが 70ng/mL 未満と設定している17）。
よって，絶対的鉄欠乏や機能性鉄欠乏患者が混在する CKD 患者において，貧血治療薬投与前に鉄補充が必要な患者として血清フェリチン値 50ng/mL 未満は妥当な設定と考えられる。
具体的な鉄の補充経路に関しては，血液透析患者は投与経路が得やすいことから静注鉄剤の投与が推奨されていたが，近年では経口鉄剤でも透析患者の鉄欠乏は十分改善することが明らかになっているため，全ての CKD 患者において，患者の状態を考慮して経口・静注鉄剤を選択することが推奨されている。
ただし，経口鉄剤でも静注鉄剤でも漫然とした鉄の投与は鉄過剰症に至る可能性があるため，鉄剤投与中も十分な鉄の評価を行い，過剰傾向にあれば減量や中止する必要がある。なお，血清フェリチン値が 300ng/mL 以上の患者には鉄補充は推奨されていない。
最後に
CKD 患者における鉄管理や鉄補充においては，絶対的鉄欠乏と機能性鉄欠乏をしっかり診断する必要がある。
絶対的鉄欠乏患者においては鉄補充が優先される。
一方で機能性鉄欠乏の患者における高用量の静注鉄補充は，一時的な貧血改善効果や心不全症状の改善等が報告されているものの，長期間繰り返すことにより鉄過剰に至る可能性がある。
本項でも述べた通り，鉄過剰や機能性鉄欠乏を伴う CKD患者や心不全患者は死亡のリスクが高いことが報告されているために，これらの患者における鉄管理には十分な注意が必要である。
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